MSD Orvosi kézikönyv a családban, Főszerkesztő: Mark H. Beers, MD
Kereséshez »    Tartalomjegyzékhez »

A koszorúér elzáródás leggyakoribb oka véralvadék. Az aterómák többnyire már előzőleg beszűkítik az artériát, és az ateróma megrepedhet vagy felszakadhat, tovább szűkítve a verőeret, és növelve a vérrög okozta elzáródás esélyét. A megrepedt ateróma nem csak az artérián keresztüli véráramlást csökkenti, hanem olyan anyagokat is felszabadít, amelyektől a vérlemezkék összetapadnak, és így vérrögök alakulnak ki.

Kivételes esetben a szívrohamot, a szívben magában létrejött, szétesett, majd egy koszorúérbe ékelődött vérrög okozza. Egy másik ritka ok a koszorúerek spazmusa (görcse), ami megállítja a véráramlást. Ezt valamilyen gyógyszer idézheti elő, de az ok néha ismeretlen.

Három, szívrohamon átesett betegből kettő tapasztalt időszakos mellkasi fájdalmat (anginát ), légzési nehézséget vagy fáradékonyságot néhány nappal vagy héttel korábban. A rohamok egyre gyakoribbá válnak, és egyre kisebb és kisebb terhelésre jelentkeznek. A mellkasi fájdalom jellemzőiben beállt ilyen változás (instabil angina ) akár szívrohammal is végződhet.

A legfeltűnőbb panasz általában a mellkas közepén érzett fájdalom, ami a hátba, az állkapocsba vagy a bal karba, ritkábban pedig a jobba sugárzik ki. A fájdalom több helyen is jelentkezhet, akár nem is a mellkasban. A szívroham következtében kialakuló fájdalom, hasonló az angináéhoz, de általában súlyosabb, tovább tart, és nem szűnik pihenésre vagy nitroglicerinre. Ritkán a fájdalom a hasban jelentkezik, ahol tévesen emésztési zavar tünetének értékelik, különösen, mert a böfögés részleges vagy átmeneti enyhülést hozhat.

A szívrohamon átesett betegek kb. harmada nem tapasztal mellkasi fájdalmat. Ezek a betegek inkább nők, nem fehérbőrű egyének, 75 évesnél idősebbek, szívelégtelenségben vagy cukorbetegségben szoktak szenvedni, vagy agyvérzésen estek át korábban.

További tünetek lehetnek: az ájulásérzés, a hirtelen, erős izzadás, az émelygés, a légzési nehézség és az erősen kalapáló szív.

Szívritmuszavarok a betegek több mint 90%-ban fordulnak elő. A szívroham után közvetlenül, vagy néhány nappal később a ritmuszavarok gyakran felelősek azért, hogy a szív nem tud rendesen pumpálni. A kamrai eredetű ritmuszavarok (ventrikuláris arritmiák) nagymértékben akadályozhatják a szívpumpa működését, vagy le is állíthatják a hatékony szívműködést (szívmegállás). A következmény eszméletvesztés vagy halál lehet, olykor a szívroham első tüneteként.

A szívroham alatt a beteg nyugtalanná válhat, izzad, ideges, és halálfélelme van. Az ajkak, a kezek vagy a lábfejek enyhén elkékülhetnek.

Az idősebb embereknek szokatlan tüneteik lehetnek. Sokukban a legnyilvánvalóbb panasz a légzési nehézség. A tünetek a gyomorrontás vagy a szélütés tüneteire emlékeztethetnek, esetleg zavartság léphet fel. Kétharmadukban viszont éppúgy jelentkezik mellkasi fájdalom, mint a fiatalabbakban. Az időseknek, különösen a nőknek, gyakran több időbe telik, mire felismerik, hogy betegek, és orvosi segítséget kérnek.

Az összes lehetséges tünet ellenére a betegek legalább egyötödében nem vagy csak alig jelentkeznek tünetek. Az ilyen csendes szívrohamot csak akkor lehet felfedezni, ha a későbbiekben rutinvizsgálat részeként elektrokardiogramot (EKG-t) készítenek.

A szívroham korai óráiban sztetoszkóppal szívzörejek és egyéb kóros szívhangok hallhatók.

A szív pumpáló képessége a szívroham után közvetlen összefüggésben áll a károsodott vagy elhalt szövet kiterjedésével és elhelyezkedésével. Az elhalt szöveteket végül hegszövet váltja fel, ami nem tud összehúzódni. Mivel minden egyes koszorúér a szív meghatározott területét látja el, a sérülés elhelyezkedését az szabja meg, hogy ezek közül melyik záródott el. Amennyiben a szív szövetének több mint a fele károsodott vagy elhalt, a szív rendszerint nem tud tovább működni, így az illető meghal, vagy súlyosan rokkanttá válik. Kisebb kiterjedésű sérülés mellett sem biztos, hogy a szív képes megfelelően pumpálni, ez pedig szívelégtelenséget vagy sokkot eredményez.

A károsodott szív megnagyobbodhat, részben, hogy ellensúlyozza a csökkent pumpa-működést (a nagyobb szív erősebben tud verni). A szívmegnagyobbodás növeli a szívritmuszavarok veszélyét.

A szívroham utáni első vagy második nap, illetve 10-60 nappal később perikarditisz (a szívet beborító hártyák gyulladása) alakulhat ki. A korai perikarditisz tüneteit ritkán fedezik fel - mert ilyenkor a szívroham tünetei vannak előtérben - pedig a perikarditisz dörzsölődő, ritmikus hangot hoz létre, amit alkalmanként, sztetoszkópon keresztül hallani lehet, a szívroham után 2-3 nappal. A késői perikarditiszt Dressler (postmiokardiális infarktus)-szindrómának szokták hívni. Ez lázat, szívburok izzadmányt (a perikardium két rétege között kialakuló folyadékgyülemet), mellhártyagyulladást (pleuritiszt, a tüdőket borító hártya gyulladását), mellhártyaizzadmányt (a pleura két rétege között kialakuló folyadékgyülemet), valamint ízületi fájdalmat okoz.

A szívroham egyéb szövődményei: a szívizom megrepedése, a kamrafal kitüremkedése (ventrikuláris aneurizma), vérrögök (embólusok) és alacsony vérnyomás (hipotónia). Az idegesség és a depresszió gyakori szívroham után. A depresszió jelentős mértékű lehet, és tartóssá válhat.

Kapcsolódó téma:

A szívroham szövődményei »

Ha egy 35 év feletti férfi, vagy egy 50 év feletti nő mellkasi fájdalomról panaszkodik, az orvos mindig gondol a szívroham lehetőségére. Számos egyéb betegség járhat azonban hasonló tünetekkel: a tüdőgyulladás, vérrög a tüdőben (tüdőembólia), a szívburokgyulladás, a bordatörés, a nyelőcsőgörcs, a gyomorrontás, illetve a mellizmok érzékenysége sérülés vagy terhelés után.

A szívroham diagnózisát az elektrokardiográfia (EKG) és bizonyos vérvizsgálatok néhány órán belül általában megerősítik.

Szívroham gyanújakor az EKG a legfontosabb kezdeti diagnosztikai eljárás. Ez a vizsgálat az egyes szívveréseket létrehozó elektromos áramot grafikusan jeleníti meg - ez az elektrokardiogram (az EKG). Sok esetben azonnal kimutatja, ha az illetőnek épp szívrohama van. Számos kóros elváltozás is kimutatható a segítségével, leginkább attól függően, hogy a szívizom-károsodás mekkora mértékű és hol helyezkedik el. Az aktuális szívizom-károsodás kimutatása nehezebbé válhat, ha a betegnek voltak korábban szívproblémái, ezek ugyanis módosíthatják az EKG eredményét. Ezeknek a betegeknek fénymásolatot kell maguknál hordaniuk EKG-felvételükről, így ha szívroham tünetei alakulnak ki, a korábbi és az aktuális EKG-felvételt össze lehet hasonlítani. Ha a több órán keresztül rögzített EKG-felvételek eredménye normális, a szívroham fennállását valószínűtlennek ítélik.

Bizonyos anyagok (szérum-markerek) vérszintjének mérése is segít a diagnózis felállításában. Jelenlétük a vérben a szívizom károsodására vagy elhalására utal. Normálisan a szívizomban találhatók, annak károsodásakor azonban kiszabadulnak, és bekerülnek a vérkeringésbe. Leggyakrabban a CK-MB nevű enzimet szokták mérni. Ennek szintje a vérben a szívrohamot követő 6 órában megemelkedik, és a következő 36-48 órában magas is marad. A CK-MB szintjét általában a kórházba érkezéskor, majd a következő 24 órában 6-8 óránként ellenőrzik. Két, troponin T-nek és troponin I-nek nevezett fehérje azonban pontosabb jelzője a szívizom károsodásának. Ezek a fehérjék az izom-összehúzódásban játszanak szerepet, és a sejtek károsodásakor kerülnek a keringésbe.

Ha az EKG és a szérum-markerek nem nyújtanak elegendő információt, ekokardiográfiát vagy izotópos vizsgálatot végeznek. Az ekokardiográfia a bal kamra (az a szívüreg, amely a vért a testbe juttatja) falának egy részén csökkent mozgást mutathat. Ez a lelet szívroham következtében kialakult szívizom károsodásra utal. Az izotópos képalkotó vizsgálat a szívizom egy területének csökkent vérellátását mutathatja, ami szívroham miatt létrejött hegszövetre utal.

A Dressler-szindrómát (a szívroham után 10-60 nappal fellépő szívburokgyulladást) az általa okozott tünetek, laboratóriumi eltérések, valamint kialakulásának időpontja alapján lehet diagnosztizálni.

A szívroham belgyógyászati vészhelyzet. A szívroham okozta halálozások fele a tünetek fellépése utáni első 3-4 órában következik be. Minél korábban kezdik a kezelést, annál jobbak a túlélési esélyek, ezért bárki, akinek szívrohamra utaló tünetei vannak, azonnal keressen orvosi segítséget. Ha egy gyakorlott személyzetű mentőautó a beteget rögtön kórházba, intenzív osztályra szállítja, azzal az életét mentheti meg. Veszélyes időpocsékolás, ha a beteg orvosától, rokonaitól, barátaitól vagy szomszédaitól próbál segítséget kérni.

Azt a beteget, akinek feltételezhetően szívrohama van, általában olyan kórházba utalják, ahol van kardiológiai intenzív osztály. Szívritmusát, vérnyomását és a vérében lévő oxigén mennyiségét folyamatosan ellenőrzik, hogy meg tudják ítélni szívének károsodását. Az itt dolgozó ápolókat speciálisan arra képezték ki, hogy szívbetegeket ápoljanak, és kezelni tudják a kardiológiai vészhelyzeteket.

Amennyiben az első pár napban nem jelentkeznek szövődmények, a legtöbb beteg újabb néhány nap elteltével nyugodtan elhagyhatja a kórházat. A kórházi tartózkodás azonban elnyúlhat, ha szövődmények, például szívritmuszavarok alakulnak ki, vagy a szív nem képes normálisan keringetni a vért.

Kezdeti terápia:Ha valaki úgy véli, szívrohama van, hívja azonnal a mentőket, utána pedig rágjon szét egy aszpirin tablettát. Ha ezt nem teszi meg otthon, és a mentősök is elmulasztanák, a kórházban általában azonnal adnak neki egyet. Ez a kezelés azáltal javítja a túlélési esélyt, hogy csökkenti a koszorúerekben a vérrögök méretét (amennyiben vannak). Azoknak, akik allergiásak az aszpirinre, klopidogrelt vagy tiklopidint lehet adni helyette. Mivel a szív terhelésének csökkentése is segít korlátozni a szövetkárosodást, általában béta-blokkolót is adnak, hogy csökkentsék a szívfrekvenciát, így a szívre rótt munkát, valamint a szöveti károsodás kiterjedését.

Gyakran kap a beteg oxigént orrszondán vagy arcmaszkon keresztül. A vér oxigéntenziójának növelésével ez a kezelés több oxigénnel látja el a szívet, és segít minimalizálni a szívizom károsodását.

Amennyiben az elzáródott koszorúeret gyorsan ki lehet tisztítani, a szívizom megmenthető. Az artériákban lévő vérrögök gyakran feloldhatók vérrögoldó (trombolitikus) szerekkel, például sztreptokinázzal, rekombináns szöveti plazminogén aktivátorral (alteplázzal) vagy reteplázzal. A vérrögoldók intravénás adását a szívroham tüneteinek fellépésétől számított hat órán belül el kell kezdeni ahhoz, hogy hatékonyak legyenek. Hat óra elteltével ugyanis a legtöbb károsodás tartóssá válik, és az elzáródás eltávolítása már nem segít. A korai kezelés a betegek 60-80%-ában növeli a véráramlást, és elősegíti, hogy a szöveti károsodás a lehető legkisebb mértékű legyen. A vérlemezkék összetapadását gátló aszpirin, vagy a véralvadásgátló heparin fokozhatja a vérrögoldó szerek hatékonyságát.

Mivel a trombolitikumok vérzést okozhatnak, általában nem adják őket olyan betegeknek, akiknek emésztőrendszeri vérzésük, vagy súlyos magas vérnyomásuk van, és azoknak sem, akik a közelmúltban szélütésen, vagy a szívrohamot megelőző egy hónapban sebészi beavatkozáson estek át.

Bizonyos szív-érrendszeri ellátó centrumokban az artériák kitisztítására rögtön a szívroham kezdete után angioplasztikát vagy bájpassz műtétet végeznek a vérrögoldó gyógyszeres kezelés helyett. Ezt a megoldást azokban részesítik előnyben, akik nem szedhetnek vérrögoldókat, vagy akik súlyos szívroham miatt nagyon rossz állapotba kerültek. Egyes betegekben a trombolitikum mellett angioplasztikát, vagy trombocita-aggregáció-gátló szert, például glikoprotein IIb/IIIa gátlót (aciximabot vagy tirofibánt) alkalmaznak.

Gyakran adnak morfint, mivel a legtöbb, szívrohamon átesett beteg súlyos panaszokat és szorongást él át. Ez a gyógyszer ugyanis nyugtató hatású, emellett a szív terhelését is csökkenti. A legtöbb betegnek nitroglicerint is adnak, ami a szív terhelésének csökkentésével, és valószínűleg az artériák tágításával enyhíti a fájdalmat. Először általában a nyelv alá helyezik, majd intravénásan juttatják be a szervezetbe.

Az angiotenzin konvertáló enzim- (ACE-) gátlók csökkenteni tudják a szívmegnagyobbodást, és sok betegben növelik a túlélés esélyét. Ezeket a szereket ezért általában a szívroham utáni első néhány napban kezdik el adni, és a betegnek utána élete végéig szednie kell őket.

Fenntartó kezelés:Mivel a fizikai terhelés, az érzelmi megrázkódtatás és az izgalom mind megterheli a szívet, ezzel többletmunkát róva rá, a betegnek néhány napig egy csendes szobában, ágyban kell maradnia. Általában csak a családtagok, és a közeli barátok látogathatják meg. A televízió-nézés megengedett, ha az adás nem okoz stresszt.

A kórházakban és a koronária-őrzőkben a dohányzás - a koszorúér-betegség és a szívroham fő kockázati tényezője - tilos. A szívroham egyébként maga is nyomós ok a leszokásra.

A székrekedés megelőzésére székletlágyítók vagy enyhe hashajtók adhatók, így a betegnek nem kell erőlködnie. Ha a beteg nem tud vizeletet üríteni, vagy szükség van a vizeletmennyiség pontos mérésére, hólyagkatétert használnak.

Súlyos idegességre (ami megterheli a szívet) enyhe nyugtatót (például benzodiazepint, mint amilyen a lorazepam is) lehet felírni. A mérsékelt depresszió befolyásolására, valamint a betegség elfogadásához - a betegség elutasítása egyébként meglehetősen gyakori szívroham után - a betegeket, családtagjaikat és barátaikat arra bíztatják, hogy beszélgessenek érzéseikről orvosukkal, a nővérekkel és a szociális munkásokkal. Egyes betegeknek depresszió elleni gyógyszerre is szükségük van.

A szívrohamon átesett beteget többnyire 5-7 napos kórházi tartózkodás után szokták kiengedni. Általában nitroglicerint, aszpirint, béta-blokkolót, ACE-gátlót és lipidcsökkentő szert (leggyakrabban valamilyen statint) írnak fel neki. Nem sokkal a hazabocsátás után, fel kell keresnie háziorvosát, aki kardiológushoz utalja, vagy szükség esetén kardiológiai rehabilitációs programba veszi fel őt.

Dressler-szindrómában általában aszpirint adnak, de a betegség még kezelés esetén is kiújulhat. Ha a tünetek súlyosak, rövid ideig szükség lehet kortikoszteroidra vagy az aszpirintől eltérő nem-szteroid gyulladásgátló gyógyszerre (például ibuprofenre).

A legtöbb beteg, aki túléli a szívrohamot követő néhány napot, teljes felépülésre számíthat, de mintegy 10%-uk egy éven belül elhalálozik. A legtöbb haláleset az első 3-4 hónapban következik be, típusosan azokban, akiknek továbbra is anginájuk, kamrai eredetű szívritmuszavaraik (ventrikuláris arritmiáik) és szívelégtelenségük van. Ezek a rendellenességek mind származhatnak szívrohamból. A kórjóslat roszszabb, ha a szívroham után a szív megnagyobbodott, mint ha normális méretű marad. Az idősek nagyobb valószínűséggel halnak meg a szívroham után, és nagyobb az esélye a szövődményeknek, például szívelégtelenségnek is. A kórjóslat alacsony emberekben rosszabb, mint magasakban. Ez a felfedezés magyarázattal szolgál arra, hogy átlagban miért rosszabb a szívrohamon átesett nők kórjóslata, mint a férfiaké. A szívroham felléptekor a nők általában idősebbek is, és több súlyos betegségük van. Ezen kívül hajlamosabbak arra, hogy szívroham esetén később menjenek kórházba, mint a férfiak.

Egyéb vizsgálatokat is végeznek azért, hogy megállapítsák, szükség van-e további kezelésre, illetve várható-e egyéb szívprobléma. Például a szív elektromos tevékenységét 24 órán keresztül rögzítő Holter-monitort viseltetnek a beteggel. Az eljárás segítségével megállapítható, hogy a betegnek van-e szívritmuszavara (arritmiája), vagy tünetmentes, elégtelen vérellátással járó epizódjai (csendes isémiája). A beteg elbocsátása előtt, vagy közvetlenül azután végzett terheléses vizsgálat (terhelés alatt végzett elektrokardiográfia) segítségével megállapítható, hogyan boldogul a beteg a szívroham után, és maradt-e fenn isémia. Ha a vizsgálatok szívritmuszavart vagy isémiát mutatnak ki, gyógyszeres terápia javasolt. Ha az isémia tartóssá válik, az orvos koronarográfiát végez, hogy felmérje egy, a szív véráramlását visszaállító angioplasztika vagy bájpassz műtét lehetőségét.

Szívroham után javasolt naponta egy gyermek dózisú aszpirin, vagy egy fél vagy egy egész felnőtt aszpirin tabletta szedése. Mivel az aszpirin megakadályozza a vérlemezkék vérröggé való összecsapódását, a halálozás és a második szívroham kockázatát 15-30%-kal csökkenti. Akik allergiásak az aszpirinre, klopidogrelt vagy tiklopidint vehetnek be helyette. Általában béta-blokkolót (például metoprololt, propranololt vagy timololt) is felírnak, mivel ezek körülbelül 25%-kal csökkentik a halálozás kockázatát. Minél súlyosabb volt a szívroham, annál jobb hatásúak a béta-blokkolók. Egyes betegek azonban nem tudják elviselni a mellékhatásaikat (például a sípoló nehézlégzést, a fáradékonyságot és a végtagok kihűlését), ráadásul ezek a gyógyszerek nem is használnak mindenkinek.

Lipidcsökkentő szerek is csökkentik a szívroham utáni halálozás kockázatát.

ACE-gátlókat, például kaptoprilt, enalaprilt, lizinoprilt, és ramiprilt gyakran írnak fel szívroham után; segítenek megelőzni a halálozást és a szívelégtelenséget, különösen azokban, akiknek súlyos szívrohamuk volt, vagy szívelégtelenségben szenvednek.

A felépülés fontos része a kardiológiai rehabilitáció, ami a kórházban veszi kezdetét. A 2-3 napon túli ágynyugalom a fizikai állapot romlásához, olykor depresszióhoz és magatehetetlenséghez vezet. Hacsak szövődmények nem jönnek közbe, a szívrohamon átesett beteg általában már az első napon eljut odáig, hogy kiüljön egy székbe, passzív gyakorlatokat végezzen, karosszéket használjon, és olvasgasson. A második vagy a harmadik napon a beteget már arra bátorítják, hogy sétáljon ki a fürdőszobába, illetve foglalja el magát valamilyen stresszmentes tevékenységgel. A beteg napról napra egyre több mindent tehet meg.

33. FEJEZET Szívkoszorúér-betegség